Ⅰ 総論編
1 地域包括支援センターにおける相談・支援・調整
―地域包括ケアシステム・総合相談体制の確立のために―
はじめに―地域包括支援センター設置の意義と課題
１ 高齢者総合相談システム―高齢者関係機関の位置・役割・相互関係
２ 相談・支援・調整機能の確立から社会資源・サービス開発へ
３ 当面する諸課題と具体的対応
1―2 地域包括支援センターにおける相談活動
はじめに
相談支援の基本
１ 地域総合相談・生活支援を展開するにあたって前提となる視点
２ 地域総合相談の展開
３ まとめにかえて
2 介護予防マネジメント
１ 介護予防導入の背景
２ なぜ介護予防なのか
３ 介護予防サービスの概要
４ 介護予防のポイント
５ 介護予防マネジメント
3 相談・支援・調整の方法
―地域包括支援センター専門職員必修技術―
１ 援助の専門職
２ 援助の原理
３ ジレンマに関わる
４ 誰が相談援助の主体か
５ センターの専門職員が大切にする価値
６ 援助の形態
4 相談・支援・調整の方法
―利用者理解と生活支援の技法―
１ 地域包括支援センターとソーシャルワークの技法
２ 利用者との援助関係の構築と面接の技法
３ 利用者とその状況を理解すること
４ 主体的な生活の支援と社会資源の活用・開発
５ よりよい相談援助・支援活動の展開に向けて
5 相談・支援・調整の方法
―困難事例に対する支援―
１ 地域包括支援センターにおける総合相談
２ 困難事例への接近
３ 医療ニーズの高い人への相談・支援
6 多職種によるチームアプローチの展開方法
１ 多職種チームアプローチの必要性
２ 多職種チームアプローチを阻むもの
３ 多職種チームアプローチの概念整理
４ チームアプローチの展開
５ チームメンバーに必要なチーム力を高める能力
6―2 地域包括支援センターにおける３職種の連携
１ 地域包括支援センターの運営体制と３職種連携
２ ３職種連携の現状と課題
３ ３職種連携を効果的に行うための方策
４ ３職種連携の事例の紹介
7 地域ネットワークの形成と展開
―機関連携から住民参加型の地域連携へ―
はじめに
１ 地域における「総合相談」
２ 地域ネットワークづくりとは
7―2 総合相談におけるワンストップの役割と機能
１ ワンストップを実現するための条件
２ ワンストップにするための具体的な対応方法
３ 非制度のサービスのとらえ方
４ 住民・ボランティアの主体性を確保する仕組み
５ 他の専門相談支援組織を地域につなぐ役割
６ 住民と協働する個別支援ワーカー
8 高齢者虐待問題と介入・支援・調整
１ 高齢者虐待の定義と実態
２ 高齢者虐待防止に関する地域包括支援センターの役割
３ 高齢者虐待事例の発見と事実確認
４ 高齢者虐待への介入・支援・調整
9 権利擁護と成年後見をめぐる相談と支援
１ 地域支援事業における権利擁護業務とは何か
２ 成年後見をめぐる相談・支援
３ 権利擁護・成年後見をめぐる業務に必要とされる支援方法
４ 課題
10 スーパービジョンの方法と展開
１ 地域包括支援センターにおけるスーパービジョン
２ スーパービジョンの実践を支える対人援助の価値（理論）...771
３ スーパービジョンの基本概念
４ 有意義なスーパービジョンのためのステップ
―対象化・構造化・戦略化―
Ⅱ 高齢者総合相談編
第１章 高齢者総合相談システム
事例のテーマ 高齢者が安心して暮らせるしくみとしての高齢者総合相談
◇住民の信頼に応える相談・支援体制を築き、きめ細かな地域ケア体制の充実をめざす（所沢市・地域包括支援センター）
事例のテーマ 高齢者の権利をどのように擁護するか
◇市民の協力を得て悪徳商法を撃退し、福祉後見サポートセンターで財産や生活を守る（伊賀市・社会福祉協議会）
第２章 経済生活
解説：高齢者の貧困問題―生活保護制度を中心に
相談のテーマ 近隣から苦情のある軽度認知症の高齢女性の一人暮らしの継続・支援
◇本人の力や強さに着目し、地域の人々の協力を得て見守る（居宅介護支援事業所）
相談のテーマ 同居者の入院で生じた高齢女性の経済的不安を解消し、生活を安定させる
◇医療ソーシャルワーカー、生活保護ケースワーカー等と連携し経済面と心理面で対処（在宅介護支援センター）
第３章 年金相談
解説：老後の所得保障―公的年金制度
相談のテーマ 年金記録問題への対応
◇年金記録問題には、自分の年金は自分自身で守る！という姿勢で対応することが重要（社会保険労務士事務所）
事例のテーマ ねんきん特別便への対応
◇ねんきん特別便（青色）がきたら、年金が増額になる可能性が大、まずは、ご自身の職歴の総ざらいから始めましょう
事例のテーマ 障害年金の請求
◇障害年金の裁定請求手続きは難しいが、あきらめは禁物。まずは障害年金制度のポイントをつかんでから
相談のテーマ 年金からの介護保険料天引き
◇65歳からの年金額が減額された。そんなはずは......？
第４章 保健医療
解説：「高齢者医療制度」の仕組みと運営
解説：認知症の早期段階での発見―地域包括支援センター職員が知っておくべきこと―
解説：認知症の薬物療法の有効性
解説：高齢者のうつ病治療と支援方法
相談のテーマ 受診を拒否する生活保護の独居高齢男性の支援
◇信頼関係を築いて受診の必要性を伝え、長男にキーパーソンの意識をもたせる（静岡市・地域包括支援センター）
相談のテーマ 一人暮らしで高齢期の躁うつ病の女性の再発予防と家族関係を回復し生活を安定させる
◇関係機関や家族が連携して、高齢期の躁うつ病の生活環境を支援する
解説：在宅緩和ケア―末期がん患者の病状ステージごとの対処法―
解説：高齢者の難病支援の地域展開―福祉医療連携で支えるパーキンソン病利用者の在宅支援―
第５章 権利擁護・法律相談
解説：権利擁護に関する社会福祉士と弁護士の連携
事例のテーマ 高齢者虐待防止事業と相談への対応──横須賀市の場合
◇ネットワークミーティングを随時開催し、事実を基に客観的判断で支援の方向を探る（横須賀市・高齢者虐待防止センター）
事例のテーマ 金銭管理が困難となった高齢者世帯への支援
◇保健・福祉・医療・行政・法律の専門職による連携で果たした入院中の妻と在宅の夫への成年後見
第６章 住環境
相談のテーマ 右片麻痺の女性の自宅退院へ向けて、日中留守居の確立を支援し在宅生活を安定させる
◇医療機関入院中から居宅介護支援事業所とリハセンターが連携して、退院後の住環境・人的援助体制の整備を行った事例
Ⅲ ケアマネジメント事例編
第１章 介護予防ケアマネジメント
第１節 予防給付・地域支援
事例のテーマ 介護予防事業をどのように進めるか──野洲市の場合
◇健康福祉センターを活動拠点とし、多面的な事業を展開して生きがいを創出する（野洲市・地域包括支援センター）
事例のテーマ 骨折後の在宅療養支援
◇本人の意欲と娘の協力を軸に、住宅改修・福祉用具利用で転倒予防し、通所サービスで、安全・安心の在宅療養生活を継続
事例のテーマ 新宿区の介護予防事業への取り組み
◇区民参加ですすめる介護予防体操の普及と特定高齢者のニーズ把握（地域包括支援センター）
事例のテーマ 地域密着型の地域支援事業の展開をめざして
◇高齢者筋力向上トレーニング事業の実施と、介護予防に関する知識の普及・啓発活動（小田原市・社会福祉法人）
相談のテーマ 妻の入院により独居となった高齢男性への対応
◇リハビリによって活動意欲をとりもどし、生活動作が楽にできることをめざす（地域包括支援センター）
相談のテーマ 右肩骨折に伴う生活意欲低下で、IADL縮小の危険がある高齢女性の支援
◇主体的な目標を引き出すことで、前向きな生活への変化を促す（地域包括支援センター）
事例のテーマ 自立支援に向け福祉用具・住宅改修も活用した介護予防ケアマネジメント
◇自立の意欲と依存心を見極めながら、状態変化に的確に対応し、目標達成を図る（銚子市・地域包括支援センター）
事例のテーマ 地域支援事業を利用しながら自立し、地域に貢献していく姿──杉並区の場合
◇閉じこもりだった高齢者が地域の力として活躍していく背景（杉並区・地域包括支援センター）
第２章 包括的・継続的ケアマネジメント
第１節 相談から介護予防ケアマネジメントへの展開
事例のテーマ 介護支援専門員への支援と地域ネットワークをどのようにつくるか
◇相談窓口や事例検討会の充実による連携体制構築と働きやすい環境づくり（陸前高田市・地域包括支援センター）
相談のテーマ 脳梗塞の後遺症で意欲と自信が低下した高齢女性の支援
◇もう一度編み物教室へ通えるように、リハビリ中心にできることをふやしていく（地域包括支援センター）
第２節 支援困難事例
相談のテーマ 家族の協力が得られにくい日中独居高齢男性の生活を支える
◇介護予防プランで制限されたサービスを区分変更で回復し、意欲の向上を図る（居宅介護支援事業所）
事例のテーマ 母の死により、慢性疾患をかかえて未経験の一人暮らしを実現するための支援
◇地域包括支援センターと連携した在宅復帰の取り組み（特別養護老人ホーム）
相談のテーマ 同居家族から経済的支援を受けられない認知症高齢女性への支援
◇地域と関係機関が協力して別居親族の支援を受けられるよう介入し、在宅サービスを軸に支援を続けて措置で施設入所へ
事例のテーマ 介護保険サービスに懐疑的な息子と認知症高齢者の生活を支える
◇介護者との信頼関係をつくることで納得のいくサービス利用につなげて、生活の向上を図る
第３節 多問題ケース
相談のテーマ 虐待が疑われる高齢女性を囲む多問題家族への介入・支援
◇地域包括支援センターの機能を活用し、粘り強く面接を繰り返し介護者の負担を軽減（地域包括支援センター）
相談のテーマ 全員が社会的弱者でキーパーソンが存在しない家族の支援
◇情報を収集して事実を確認し、関係機関が協議を重ねて多面的に判断し対処する（地域包括支援センター）
相談のテーマ 初期認知症の母と重度知的障害の娘が生活を続けていくための支援
◇対象者の希望を第一にして信頼関係を構築し、タイミングを捉えてサービスを提供（地域包括支援センター）
事例のテーマ 公的・民間・地域住民・病院等の地域における連携
◇"長年暮らしてきた土地で過ごしたい"という本人の気持ちを、介護サービス・公的サービスと地域住民の協力で支援する
第４節 苦情対応
相談のテーマ 家庭と地域から孤立し、サービス利用を拒否する高齢男性の支援
◇利用者と適切に関わるスキルを向上させて信頼関係を築き、総合相談の窓口となる（地域包括支援センター）
第５節 ケアマネジャーの教育支援プランの展開
相談のテーマ 介護者が入院して一人暮らしになった認知症高齢男性の生活支援
◇担当者会議で情報を共有、ケアマネジャーを支援して特別養護老人ホーム入所へ導く（地域包括支援センター）
事例のテーマ 経済的に困窮しマンション居住ができなくなった虚弱高齢者の生活支援
◇住宅確保が困難な虚弱高齢女性をケアカンファレンス開催によるケアマネジャー支援で養護老人ホーム措置入所に導く（地域包括支援センター）
事例のテーマ ケアマネジャーの質の向上＝利用者のＱＯＬの向上＝介護給付費の適正化
◇地域で信頼されるケアマネジャーを養成するための研修体系の確立を目指して
第３章 高齢者虐待・権利擁護等相談
第１節 高齢者虐待
相談のテーマ 匿名情報により虐待を受けていることが疑われる認知症高齢女性の支援
◇関係機関が役割を発揮し、家族を非難することなく介護負担を軽減し施設入所で保護（地域包括支援センター・福祉事務所）
事例のテーマ 認知症状を理解できない同居者がいる女性への支援
◇家族の暴力を抑制するために、関係機関が連携して支援にあたった事例
相談のテーマ 介護放棄が明らかでありながら分離が困難な高齢女性の支援
◇ケアマネジャーをサポートし、ミーティングで関係者が支援プロセスを共有（地域包括支援センター）
第２節 権利擁護相談
相談のテーマ 悪質商法の被害にあっていた一人暮らしの高齢女性への支援
◇地域包括支援センターが核になり関係機関が連携して健康状態を改善し被害を予防（地域包括支援センター）
相談のテーマ がん告知されていない夫の気持ちを傷つけずに、妻の金銭・財産管理を支援
◇地域包括支援センターによる医療・介護・司法書士との連携（地域包括支援センター）
相談のテーマ 甥への金の工面で生活に支障をきたした高齢女性の支援
◇民生委員、福祉権利擁護事業専門員と協力し、利用者の寂しさを受け入れながら対応（地域包括支援センター）
相談のテーマ 扶養者による健康保険証利用の制限に対する支援
◇高齢者虐待ケースへの介入・支援と関係機関の連携・ネットワーク
第３節 成年後見関係
事例のテーマ 被害妄想のある独居高齢女性への日常生活支援
◇支援機関が連携と役割分担で支え、認知症高齢女性の行動障害が軽減し生活が安定（地域包括支援センター）
事例のテーマ 任意後見制度を悪用した第三者による金銭搾取から高齢者を守る
◇総合相談・弁護士・医師・自治体・介護事業所の連携で、独居高齢者の気持ちの揺れに寄り添い、今後の生活を考える
第４章 地域ネットワークづくり等
第１節 地域ケアの推進
事例のテーマ 地域包括支援センターの設置と展開──清瀬市の場合
◇地域包括ケアの推進に向けて地域包括支援ネットワークを構築する（清瀬市・地域包括支援センター）
事例のテーマ 地域包括支援センターのネットワークづくり──立川市の場合
◇基幹型センターにおける地域包括支援ネットワーク形成―関連機関との連携およびネットワーク構築への取り組み―
事例のテーマ 住民参加型地域拠点施設の特徴を活かした地域ネットワークづくり
◇地域福祉を推進するネットワーク構築の取組みと介護予防支援
事例のテーマ 地域包括支援センターの開設・運営と周知を図る
◇業務を効率化し情報を共有して、行政との連携を強化する（春日市・地域包括支援センター）
事例のテーマ 社会福祉協議会の特長を生かした地域ネットワークづくり
◇社会福祉協議会のコミュニティワーク実践との協働により、地域包括支援ネットワークの構築をめざす（東村山市・社会福祉協議会）
事例のテーマ 地域包括ケア体制の推進
◇地域包括支援センターにおけるワンストップ総合相談と地域見守りネットワーク構築の取組み
第２節 多職種・機関連携および地域連携
事例のテーマ 市直営型地域包括支援センターのネットワークづくり──高松市の場合
◇保健師の地域保健活動の実績を生かし、地元の福祉人材の交流・循環を促進する（高松市・地域包括支援センター）
相談のテーマ サービス利用拒否の介護者が入院して、一人暮らしになった高齢女性の支援
◇地域のインフォーマルサービスを利用して見守りながら、支援体制を構築していく（地域包括支援センター）
事例のテーマ 認知症高齢者から小学生まで四人家族を地域で支える連携
◇精神疾患のある次女と認知症の母、知的障害や不登校の孫の多問題家族を多職種連携で支援
事例のテーマ 認知症高齢者へのソーシャルサポートネットワーク
◇機関・家族・近隣の連携で本人の生活の安定を図り、地域に対して認知症理解を促す～一人を支えることから地域づくりへ～
第３節 住民参加型の地域づくり―地域で支える介護―
解説：地域包括支援センターにおける地域住民・当事者の連携協力
事例のテーマ 誰もが安心して暮らせるまちをつくるには
◇個別支援の実践と地域をとりまくネットワークづくりの両面から高齢者をサポート（松江市・地域包括支援センター・社会福祉協議会）
事例のテーマ 公私協働による被災地支援
◇災害支援への取り組み～災害救援から続く一連のコミュニティソーシャルワーク～
第５章 家族支援
解説：「家族支援の必要性について」―介護者が孤立しないために―
事例のテーマ 男性介護者への支援
◇保健・医療・福祉の関係機関と社会福祉協議会との連携で男性介護者支援と"場づくり"支援を進める
事例のテーマ 要治療・要介護（支援）状態にもかかわらず、それを省みることなく生活し続け、心身ともに限界に達している女性と同居する孫の家族への支援
◇地域や関係機関の支え合いや見守りの機能をつなぎ、連携して弱者家族（要支援高齢者と未成年者世帯）を支援した事例
第６章 多様な実践事例
事例のテーマ 介護予防の普及・啓発とケアマネジャー等との連携──武蔵野市の場合
◇介護予防と包括的・継続的ケアマネジメントを支援し、権利擁護を推進（武蔵野市・地域包括支援センター）
事例のテーマ 独居高齢者への地域包括支援
◇地域から孤立し、生活環境・身体状況の悪化に陥った高齢者への早期対応を可能にした地域包括支援のあり方
情報・資料編
□介護保険法（抄）（平成９年12月17日法律第123号）
□介護保険法施行令（抄）（平成10年12月24日政令第412号）
□介護保険法施行規則（抄）（平成11年３月31日厚生省令第36号）
□地域包括支援センター業務マニュアル（抄）（平成18年９月）
□第２回 介護予防継続的評価分析等検討会（平成19年２月27日）
資料３：特定高齢者の決定方法等の見直し等について（案）
□指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（抄）（平成18年３月14日厚生労働省令第37号）
□指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（抄）（平成11年３月31日厚生省令第38号）
□指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（抄）（平成11年３月31日厚生省令第37号）
□指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（抄）（平成18年３月14日厚生労働省令第35号）
□介護予防支援業務の実施に当たり重点化・効率化が可能な事項について（平成19年７月23日老振発第0723001号・老老発第0723001号）
□地域包括支援センターの安定的な運営の確保並びに地域における相談体制等の整備促進について（平成20年２月８日事務連絡厚生労働省老健局計画課・振興課）
□全国介護保険担当課長会議（抄）（平成22年３月５日）
□老人福祉法（抄）（昭和38年７月11日法律第133号）
□高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年11月９日法律第124号）
キーワード索引
本書の内容